Expte. Nº 39014/2013 – “OSBA c/ Superintendencia Servicios Salud s/Obras Sociales - Ley 23661 - ART 45” – CNACAF – SALA V – 11/12/2014
OBRAS SOCIALES. OMISIÓN DE PRESTAR COBERTURA MÉDICA DE MANERA ACCESIBLE, OPORTUNA Y SUFICIENTE A LOS BENEFICIARIOS DE UNA CIUDAD. Falta de contestación de los requerimientos de la autoridad administrativa. Aplicación de SANCIÓN de MULTA. Confirmación. Infracción a los Arts. 42, incs. a) y c) de la Ley 23.661 y 3°, incs. j) y n) de la Resol 1379/10 SSS. Art. 27 de la Ley 23.661. Obligaciones de los hospitales públicos y de los Agentes del Seguro de Salud
“… en las presentes actuaciones se encuentra acreditado que la Obra Social Bancaria Argentina incumplió con su obligación de darle cobertura al señor Teófilo Humberto Almirón, en la ciudad de Reconquista, provincia de Santa Fe. En efecto, (…), la obra social señaló que estaba realizando esfuerzos para implementar un nuevo sistema prestacional, y que el beneficiario no registraba reintegros pendientes, ni coberturas insatisfechas de carácter urgente. Sin perjuicio de ello, cuando fue concretamente intimada a indicar cuáles eran los profesionales y establecimientos habilitados para dar esa cobertura en la ciudad de Reconquista, solamente indicó al Hospital Público de esa ciudad, y aclaró que, según la complejidad de la prestación, trasladaba a los pacientes a la ciudad de Santa Fe.”
“… cabe señalar que los hospitales públicos forman parte del Sistema de Salud Argentino, y se encuentran obligados a prestar el servicio de salud, y, que inclusive en el caso de que no existieran convenios entre los “hospitales públicos de gestión descentralizada”, y los Agentes del Seguro de Salud, aquellos igualmente pueden requerir el cobro de los gastos relativos a las prestaciones realizadas a favor de los afiliados (cfr. decreto 939/2000, y resolución 487/2002 y sus modificatorias). Pero tales circunstancias no significan que los hospitales públicos sustituyan a la obra social en sus obligaciones de prestadores primarios de los servicios de salud con respecto a sus afiliados, toda vez que ellas deben asegurar a sus beneficiarios servicios accesibles, suficientes y oportunos (cfr. art. 27, in fine, ley 23.661) (…).”
“… las obras sociales son entes de la seguridad social, a cuyo cargo se encuentra la administración de las prestaciones, prioritariamente médico-asistenciales, para la cobertura de las contingencias vinculadas a la salud, a las que pueden adicionar otras prestaciones de carácter social. Estas entidades se constituyen como organizaciones descentralizadas y autónomas, destinadas a procurar, por sí o a través de terceros, la satisfacción del derecho a la salud de sus afiliados y beneficiarios (Fallos 331:1262).”
“… en cuanto al monto de la sanción impuesta, resulta claro que la conducta de la obra social constituyó un incumplimiento susceptible de ser sancionado con una multa desde una a cien veces el haber mínimo de jubilación ordinaria del régimen nacional de jubilaciones y pensiones para Trabajadores en relación de dependencia (cfr. art. 42, ley 23.661). En tal sentido, cabe reiterar que la violación de las disposiciones de las leyes 23.660 y 23.661, sus reglamentaciones y las normas establecidas por el Ministerio de Salud de la Nación, la Superintendencia de Servicios de Salud, así como las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro, como la que tuvo lugar en el caso, son consideradas como incumplimiento sustancial (v. art. 3, inc. 1º, apartado j), y art. 8, cap. I, apartado cuarto, de la resolución n° 1379/10 de la Superintendencia de Servicios de Salud).”
“… lo relativo a la determinación y graduación de las multas es resorte primario de la autoridad administrativa, principio que sólo cede ante una manifiesta arbitrariedad (conf. esta Sala in re: “Musso, Walter c/ Prefectura Naval Argentina”, sentencia del 27/05/97). En tal sentido, en el presente caso, teniendo en cuenta la gravedad de la conducta reprochada, y la cantidad de antecedentes por infracciones anteriores (…), no se advierte que el monto de la multa aplicada resulte desproporcionado.”
“… en las presentes actuaciones se encuentra acreditado que la Obra Social Bancaria Argentina incumplió con su obligación de darle cobertura al señor Teófilo Humberto Almirón, en la ciudad de Reconquista, provincia de Santa Fe. En efecto, (…), la obra social señaló que estaba realizando esfuerzos para implementar un nuevo sistema prestacional, y que el beneficiario no registraba reintegros pendientes, ni coberturas insatisfechas de carácter urgente. Sin perjuicio de ello, cuando fue concretamente intimada a indicar cuáles eran los profesionales y establecimientos habilitados para dar esa cobertura en la ciudad de Reconquista, solamente indicó al Hospital Público de esa ciudad, y aclaró que, según la complejidad de la prestación, trasladaba a los pacientes a la ciudad de Santa Fe.”
“… cabe señalar que los hospitales públicos forman parte del Sistema de Salud Argentino, y se encuentran obligados a prestar el servicio de salud, y, que inclusive en el caso de que no existieran convenios entre los “hospitales públicos de gestión descentralizada”, y los Agentes del Seguro de Salud, aquellos igualmente pueden requerir el cobro de los gastos relativos a las prestaciones realizadas a favor de los afiliados (cfr. decreto 939/2000, y resolución 487/2002 y sus modificatorias). Pero tales circunstancias no significan que los hospitales públicos sustituyan a la obra social en sus obligaciones de prestadores primarios de los servicios de salud con respecto a sus afiliados, toda vez que ellas deben asegurar a sus beneficiarios servicios accesibles, suficientes y oportunos (cfr. art. 27, in fine, ley 23.661) (…).”
“… las obras sociales son entes de la seguridad social, a cuyo cargo se encuentra la administración de las prestaciones, prioritariamente médico-asistenciales, para la cobertura de las contingencias vinculadas a la salud, a las que pueden adicionar otras prestaciones de carácter social. Estas entidades se constituyen como organizaciones descentralizadas y autónomas, destinadas a procurar, por sí o a través de terceros, la satisfacción del derecho a la salud de sus afiliados y beneficiarios (Fallos 331:1262).”
“… en cuanto al monto de la sanción impuesta, resulta claro que la conducta de la obra social constituyó un incumplimiento susceptible de ser sancionado con una multa desde una a cien veces el haber mínimo de jubilación ordinaria del régimen nacional de jubilaciones y pensiones para Trabajadores en relación de dependencia (cfr. art. 42, ley 23.661). En tal sentido, cabe reiterar que la violación de las disposiciones de las leyes 23.660 y 23.661, sus reglamentaciones y las normas establecidas por el Ministerio de Salud de la Nación, la Superintendencia de Servicios de Salud, así como las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro, como la que tuvo lugar en el caso, son consideradas como incumplimiento sustancial (v. art. 3, inc. 1º, apartado j), y art. 8, cap. I, apartado cuarto, de la resolución n° 1379/10 de la Superintendencia de Servicios de Salud).”
“… lo relativo a la determinación y graduación de las multas es resorte primario de la autoridad administrativa, principio que sólo cede ante una manifiesta arbitrariedad (conf. esta Sala in re: “Musso, Walter c/ Prefectura Naval Argentina”, sentencia del 27/05/97). En tal sentido, en el presente caso, teniendo en cuenta la gravedad de la conducta reprochada, y la cantidad de antecedentes por infracciones anteriores (…), no se advierte que el monto de la multa aplicada resulte desproporcionado.”
Citar: elDial.com - AA8D7B
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