Causa 2.527/13/CA1 – “P.M.E. c/ Dirección General de Obra Social de la Policía Federal y otros s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 23/12/2014
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. Amparo de salud. Obras sociales. AFILIADA QUE PADECE SECUELAS DE ACV ISQUÉMICO. Solicitud de prestación. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN PENDIENTE DE CUMPLIMIENTO EN INSTITUCIÓN MÉDICA DIFERENTE A LA SOLICITADA. Nuevo pedido que carece de respaldo de médico imparcial. Solicitud fundada únicamente en informe expedido por la institución donde se pretende llevar a cabo el nuevo tratamiento. PRESTACIÓN REQUERIDA POR LA ACTORA QUE CONSTITUYE UN ACTO VOLUNTARIO, CUYAS CONSECUENCIAS DEBE ASUMIR PERSONALMENTE
“En el caso, no se halla controvertido que la actora de 69 años de edad, afiliada a la demandada, padece “Secuelas de ACV isquémico” sufrido el 01-11-12, con trastornos motores y disfásicos de comprensión y expresión, y que requiere tratamiento de rehabilitación (cfr. informe del Cuerpo Médico Forense).”
“(…) la Obra Social demandada ha cumplido hasta el momento con todos los requerimientos de la actora, por lo que se concluye que con relación al nuevo pedido de dictado de cautelar para efectuar el tratamiento de rehabilitación en INECO, no se ha configurado una conducta arbitraria e ilegítima de la Obra Social, puesto que ha cumplido con la cautelar ordenada oportunamente. Y se puede concluir que, este nuevo pedido carece de respaldo de un certificado médico expedido por un galeno que, en forma imparcial, determine el estado actual de la actora y las prestaciones requeridas por ella en la actualidad (desde que su pedido se basa -únicamente- en un informe expedido por la propia institución en la cual pretende llevar a cabo su nuevo tratamiento, esto es INECO).”
“Tampoco se puede en el caso considerar acreditado el peligro de que la demora en el reconocimiento del derecho invocado genere a la afiliada, un daño irreparable, en tanto la elección del Instituto INECO al cual concurre en la actualidad para su tratamiento de rehabilitación fue efectuada voluntariamente, cuando aún se encontraba pendiente de cumplimiento la totalidad del tratamiento de rehabilitación ordenado en el FLENI (oportunamente abonado por la demandada), lo cual significa que no existe peligro para su propia vida o la de terceros, ni la urgencia en la prestación requerida en una institución determinada.”
“…el tratamiento que requiere en esta oportunidad la actora en “INECO” constituye sólo un acto voluntario cuyas consecuencias debe asumir personalmente. De otra manera, cualquier afiliado podría por sí y ante sí concurrir a cualquier institución asistencial y reclamar luego el reintegro de los gastos a su obra social sin limitaciones, premisa cuyo solo enunciado convence sobre su desacierto, pues se desbarataría así el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales (conf. esta Cámara, esta Sala causa n° 10.960/07 del 16-09-08; Sala II, doctrina de las causas 1101/2000 del 6.06.2002 y 7700/2002 del 16.12.2003).”
“Bajo estas circunstancias, corresponde revocar la decisión apelada, sin perjuicio de que si la actora acredita adecuadamente los extremos fácticos mencionados pueda requerir un nueva decisión respecto de la cautelar solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf. Sala I, causas 3261 del 10-7-87, 1680 del 26-2-91 y 74 del 13-4-99).”
“En el caso, no se halla controvertido que la actora de 69 años de edad, afiliada a la demandada, padece “Secuelas de ACV isquémico” sufrido el 01-11-12, con trastornos motores y disfásicos de comprensión y expresión, y que requiere tratamiento de rehabilitación (cfr. informe del Cuerpo Médico Forense).”
“(…) la Obra Social demandada ha cumplido hasta el momento con todos los requerimientos de la actora, por lo que se concluye que con relación al nuevo pedido de dictado de cautelar para efectuar el tratamiento de rehabilitación en INECO, no se ha configurado una conducta arbitraria e ilegítima de la Obra Social, puesto que ha cumplido con la cautelar ordenada oportunamente. Y se puede concluir que, este nuevo pedido carece de respaldo de un certificado médico expedido por un galeno que, en forma imparcial, determine el estado actual de la actora y las prestaciones requeridas por ella en la actualidad (desde que su pedido se basa -únicamente- en un informe expedido por la propia institución en la cual pretende llevar a cabo su nuevo tratamiento, esto es INECO).”
“Tampoco se puede en el caso considerar acreditado el peligro de que la demora en el reconocimiento del derecho invocado genere a la afiliada, un daño irreparable, en tanto la elección del Instituto INECO al cual concurre en la actualidad para su tratamiento de rehabilitación fue efectuada voluntariamente, cuando aún se encontraba pendiente de cumplimiento la totalidad del tratamiento de rehabilitación ordenado en el FLENI (oportunamente abonado por la demandada), lo cual significa que no existe peligro para su propia vida o la de terceros, ni la urgencia en la prestación requerida en una institución determinada.”
“…el tratamiento que requiere en esta oportunidad la actora en “INECO” constituye sólo un acto voluntario cuyas consecuencias debe asumir personalmente. De otra manera, cualquier afiliado podría por sí y ante sí concurrir a cualquier institución asistencial y reclamar luego el reintegro de los gastos a su obra social sin limitaciones, premisa cuyo solo enunciado convence sobre su desacierto, pues se desbarataría así el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales (conf. esta Cámara, esta Sala causa n° 10.960/07 del 16-09-08; Sala II, doctrina de las causas 1101/2000 del 6.06.2002 y 7700/2002 del 16.12.2003).”
“Bajo estas circunstancias, corresponde revocar la decisión apelada, sin perjuicio de que si la actora acredita adecuadamente los extremos fácticos mencionados pueda requerir un nueva decisión respecto de la cautelar solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf. Sala I, causas 3261 del 10-7-87, 1680 del 26-2-91 y 74 del 13-4-99).”
Citar: elDial.com - AA8DD1
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