Causa n° 6.527/13/CA2 – “E.M.J. c/ Obra Social Unión Personal Accord Salud s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA III – 11/11/2014
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. Empresa de medicina prepaga. Cobertura médico asistencial. Estado de gravidez previo a la afiliación, desconocido por la actora. EXCLUSIÓN DE LA AFILIACIÓN BASADA EN EL FALSEAMIENTO DE LA DECLARACIÓN JURADA. ACTO DE ARBITRARIEDAD MANIFIESTA. Ley 24754. Obligación de cubrir las mismas prestaciones dispuestas para las obras sociales. Relación de consumo. Ley 24240. ADMISIÓN DE LA DEMANDA
“…del análisis de las constancias obrantes en la causa, y del extremo en el que la demandada fundó su posición (esto es, que la actora conocía la existencia de su embarazo al tiempo en que firmó la solicitud de ingreso al sistema del plan superador de Unión Personal Accord Salud CS Salud), no surge el alegado falseamiento de datos imputado a la actora. Se impone concluir entonces que, frente a la razonable explicación brindada tanto por la accionante como por el médico que la asistió en los controles ginecológicos, que no sabían de la existencia del embarazo dadas la particulares condiciones por las que atravesaba la actora (genitorragia). Por lo que la accionada no demostró el fundamento de su tesis (art. 377 del Código Procesal; confr. Sala III, causa 875/00 del 29-9-05), como decidió acertadamente el a quo.”
“Tampoco puede perderse de vista que la actora solicitó la intervención de la Superintendencia de Servicios de Salud, a fin de que se expida acerca de la rescisión del vínculo contractual por supuesto falseamiento en la declaración jurada. Así pues, dicho organismo resolvió que la demandada debía (en forma inmediata) proceder a la reincorporación de la actora y brindarle todas las prestaciones médico asistenciales previstas en el plan de salud contratado”
“En cuanto a las quejas basadas en la libertad económica, inexistencia de obligación constitucional a cargo de los particulares de brindar prestaciones de salud, e inaplicabilidad de la ley 26.682, conviene recordar que la accionada es una empresa de medicina prepaga regida a la época del conflicto por la ley 24.754 (BO 2-1-97), que le impone cubrir -de mínima-, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales (confr. leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art. 1). Además, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, se encuentra comprendida en el régimen de la ley 24.240 (ver art. 2), excediendo el marco contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la autonomía negocial, para insertarse en las relaciones de consumo (confr. Sala I, causa 4.765/08 del 20-09-12 y su cita de doctrina).”
“No hay dudas en cuanto a que las prestaciones que brinda la accionada están destinadas a dar concreción a un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos –Pacto de San José de Costa Rica–; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional). Esto conlleva a que la conducta, que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella asumidas, sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vínculo anudado y a la finalidad que persigue (Sala I, doctr. causa 4.765/08 cit y 8.029/09 del 27-12-12).”
“En el sub examen no está demostrado que la actora conociera al tiempo de la afiliación que estaba embarazada y, en consecuencia, que haya obrado con mala fe. En cambio, cabe concluir que la baja unilateral dispuesta por la demandada constituyó un acto de arbitrariedad manifiesta.”
“En este contexto, la baja de la afiliada por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud sin apoyatura médica ni prueba concluyente, con el grave correlato que implica la privación de la cobertura sanitaria, supuso por parte de la accionada el desconocimiento del mencionado principio, en la medida en que dadas las condiciones que presentaba el caso conforme a lo expuesto en los párrafos precedentes, debió estar por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla pacta sunt servanda (ver art. 1198 del Código Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240).”
“…del análisis de las constancias obrantes en la causa, y del extremo en el que la demandada fundó su posición (esto es, que la actora conocía la existencia de su embarazo al tiempo en que firmó la solicitud de ingreso al sistema del plan superador de Unión Personal Accord Salud CS Salud), no surge el alegado falseamiento de datos imputado a la actora. Se impone concluir entonces que, frente a la razonable explicación brindada tanto por la accionante como por el médico que la asistió en los controles ginecológicos, que no sabían de la existencia del embarazo dadas la particulares condiciones por las que atravesaba la actora (genitorragia). Por lo que la accionada no demostró el fundamento de su tesis (art. 377 del Código Procesal; confr. Sala III, causa 875/00 del 29-9-05), como decidió acertadamente el a quo.”
“Tampoco puede perderse de vista que la actora solicitó la intervención de la Superintendencia de Servicios de Salud, a fin de que se expida acerca de la rescisión del vínculo contractual por supuesto falseamiento en la declaración jurada. Así pues, dicho organismo resolvió que la demandada debía (en forma inmediata) proceder a la reincorporación de la actora y brindarle todas las prestaciones médico asistenciales previstas en el plan de salud contratado”
“En cuanto a las quejas basadas en la libertad económica, inexistencia de obligación constitucional a cargo de los particulares de brindar prestaciones de salud, e inaplicabilidad de la ley 26.682, conviene recordar que la accionada es una empresa de medicina prepaga regida a la época del conflicto por la ley 24.754 (BO 2-1-97), que le impone cubrir -de mínima-, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales (confr. leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art. 1). Además, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, se encuentra comprendida en el régimen de la ley 24.240 (ver art. 2), excediendo el marco contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la autonomía negocial, para insertarse en las relaciones de consumo (confr. Sala I, causa 4.765/08 del 20-09-12 y su cita de doctrina).”
“No hay dudas en cuanto a que las prestaciones que brinda la accionada están destinadas a dar concreción a un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos –Pacto de San José de Costa Rica–; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional). Esto conlleva a que la conducta, que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella asumidas, sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vínculo anudado y a la finalidad que persigue (Sala I, doctr. causa 4.765/08 cit y 8.029/09 del 27-12-12).”
“En el sub examen no está demostrado que la actora conociera al tiempo de la afiliación que estaba embarazada y, en consecuencia, que haya obrado con mala fe. En cambio, cabe concluir que la baja unilateral dispuesta por la demandada constituyó un acto de arbitrariedad manifiesta.”
“En este contexto, la baja de la afiliada por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud sin apoyatura médica ni prueba concluyente, con el grave correlato que implica la privación de la cobertura sanitaria, supuso por parte de la accionada el desconocimiento del mencionado principio, en la medida en que dadas las condiciones que presentaba el caso conforme a lo expuesto en los párrafos precedentes, debió estar por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla pacta sunt servanda (ver art. 1198 del Código Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240).”
Citar: elDial.com - AA8D59
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