C. 16.592/2009 - “Mutual Agua y Energía Eléctrica CF c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/ Obras Sociales - Ley 23661 - Art 45” – CNACAF – SALA I – 10/02/2015
DERECHO A LA SALUD. OBRA SOCIAL. PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO. Incumplimiento de la cobertura asistencial mínima de los afiliados a la obra social. Beneficiarios jubilados. Competencia de la autoridad de control. Aplicación de sanción de acuerdo al art. 43 de la Ley 23.661, en concordancia con el anexo II, art. 42, del decreto 576/93. BAJA DE LA INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO NACIONAL DE OBRAS SOCIALES COMO AGENTE DEL SEGURO DE SALUD. Asignación al INSSJP para que preste cobertura médico asistencial a los afiliados perjudicados. Beneficiarios con opción de elegir otro agente habilitado. Cuestionamiento a la validez del acto administrativo. Responsabilidad de la obra social
“La autoridad de aplicación tiene competencia para proceder de la manera en que lo hizo, en razón; (i) de las atribuciones otorgadas por el decreto 1615/96 (art. 5º), en tanto la inviste de las funciones de fiscalización del cumplimiento del PMO; (ii) del decreto 576/93, que aprobó la reglamentación del Sistema de Obras Sociales y el Sistema Nacional del Seguro de Salud, que, en su anexo II, determina que ‘Se considerarán de máxima gravedad aquellas infracciones cometidas por los Agentes del Seguro referidas a la prestación de los servicios. El incumplimiento de la cobertura asistencial mínima para el conjunto de los beneficiarios, al igual que la existencia de un déficit financiero que pueda comprometer tal cobertura, serán sancionadas con la cancelación de la inscripción en el Registro de Agentes del Seguro…’ (art. 42).”
“El bien jurídico protegido por las normas que regulan el Sistema Nacional del Seguro de Salud y la competencia de la autoridad de control, es el derecho a la salud y a la vida. Si los beneficiarios son personas jubiladas —como en autos—, de edad avanzada e, incluso, discapacitadas, con mayor razón requieren una especial atención y diligencia por parte del agente del seguro de salud (esta sala, causa “Obra Social del Personal de Seguridad Comercial IND e I c/ Superintendencia Servicios Salud s/ Obra Social – Ley 23.661 – art. 45”, pronunciamiento del 3 de junio de 2014).”
“La infracción se configuró en el preciso momento en que incumplió la cobertura asistencial mínima para el conjunto de beneficiarios (art. 27 de la ley 23.661), lo que se encuentra acreditado con los informes técnicos respecto del incumplimiento del PMO vigente y las denuncias por la falta de cobertura asistencial, que no desconocía.”
“(…) en razón de las constancias obrantes en la causa y lo que disponen las normas aplicables, la sola verificación de la omisión de la conducta impuesta en ellas, según una apreciación objetiva, es motivo suficiente para hacer nacer la responsabilidad; por ende, carecen de sustento sus cuestionamientos respecto de la sanción aplicada, sobre todo si “la Mutual” no desconoció la validez del art. 42 del decreto 576/93, que considera de máxima gravedad las infracciones cometidas por los agentes del seguro referidas a la prestación de los servicios (incumplimiento de la cobertura asistencial mínima), al igual que la existencia de un déficit financiero que pueda comprometer tal cobertura.”
“La autoridad de aplicación tiene competencia para proceder de la manera en que lo hizo, en razón; (i) de las atribuciones otorgadas por el decreto 1615/96 (art. 5º), en tanto la inviste de las funciones de fiscalización del cumplimiento del PMO; (ii) del decreto 576/93, que aprobó la reglamentación del Sistema de Obras Sociales y el Sistema Nacional del Seguro de Salud, que, en su anexo II, determina que ‘Se considerarán de máxima gravedad aquellas infracciones cometidas por los Agentes del Seguro referidas a la prestación de los servicios. El incumplimiento de la cobertura asistencial mínima para el conjunto de los beneficiarios, al igual que la existencia de un déficit financiero que pueda comprometer tal cobertura, serán sancionadas con la cancelación de la inscripción en el Registro de Agentes del Seguro…’ (art. 42).”
“El bien jurídico protegido por las normas que regulan el Sistema Nacional del Seguro de Salud y la competencia de la autoridad de control, es el derecho a la salud y a la vida. Si los beneficiarios son personas jubiladas —como en autos—, de edad avanzada e, incluso, discapacitadas, con mayor razón requieren una especial atención y diligencia por parte del agente del seguro de salud (esta sala, causa “Obra Social del Personal de Seguridad Comercial IND e I c/ Superintendencia Servicios Salud s/ Obra Social – Ley 23.661 – art. 45”, pronunciamiento del 3 de junio de 2014).”
“La infracción se configuró en el preciso momento en que incumplió la cobertura asistencial mínima para el conjunto de beneficiarios (art. 27 de la ley 23.661), lo que se encuentra acreditado con los informes técnicos respecto del incumplimiento del PMO vigente y las denuncias por la falta de cobertura asistencial, que no desconocía.”
“(…) en razón de las constancias obrantes en la causa y lo que disponen las normas aplicables, la sola verificación de la omisión de la conducta impuesta en ellas, según una apreciación objetiva, es motivo suficiente para hacer nacer la responsabilidad; por ende, carecen de sustento sus cuestionamientos respecto de la sanción aplicada, sobre todo si “la Mutual” no desconoció la validez del art. 42 del decreto 576/93, que considera de máxima gravedad las infracciones cometidas por los agentes del seguro referidas a la prestación de los servicios (incumplimiento de la cobertura asistencial mínima), al igual que la existencia de un déficit financiero que pueda comprometer tal cobertura.”
Citar: elDial.com - AA8E93
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