Al ordenar a la empresa de medicina prepaga otorgar a la accionante la cobertura del tratamiento de internación diaria en el centro especializado, con el límite previsto por el Nomenclador, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal estimó que no es posible considerar que la elección del establecimiento para la internación de la actora haya sido el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que la amparista habría de recibir allí.
En la causa “B. d. O. B. c/ Galeno s/ incidente de apelación de medida cautelar”, la juez de grado había hecho lugar parcialmente a la medida precautoria presentada, ordenando a Galeno Argentina S.A. a que dispusiera a favor de la Sra. B. B. d. O. la cobertura del tratamiento de internación diaria en el centro especializado "Hirsch", en orden al cuadro que padece aquella.
Tal medidia fue ordenada con el límite previsto por el Nomenclador que indica la Res. Nro. 2032/11, modificatoria de la Res. Nro. 1534/11, ambas del Ministerio de Salud equivalente a la suma que corresponde por la prestación Hogar Permanente con Centro de Día - Categoría A, adicionándole el 35% en concepto de dependencia.
Dicha decisión fue apelada por la parte actora, quien se agravió porque la magistrada de grado le había otorgada la cobertura de internación en forma parcial, alegando que la demandada debe satisfacer sus necesidades en forma integral, sin límite alguno.
Al resolver el presente caso, los jueces que componen la Sala II señalaron que “el art. 6 de la ley 24.901 establece -como principio general- que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales”.
A ello, los magistrados añadieron que dicha normativa “contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, mas para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario”.
Sentado lo anterior, la mencionada Sala consideró que “sin perjuicio de que ese requisito no se encuentra satisfecho, en el caso tampoco es posible considerar que la elección del establecimiento "Hirsch" para la internación de la actora haya sido el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que la amparista habría de recibir allí”.
Tras destacar que “no obra en autos certificado médico alguno mediante el cual algún facultativo hubiera indicado la necesidad de internación en la institución requerida con antelación a que aquello ocurriera”, el tribunal entendió que “no es posible estimar que se encuentren reunidas las condiciones necesarias para imponer a la demandada -en el estado actual de la causa y por vía cautelar- la cobertura en un establecimiento específico que no pertenece a su grupo de prestadores”.
Al confirmar la resolución de grado, los camaristas concluyeron en la sentencia del 27 de diciembre de 2012 que “no resulta suficiente para enervar lo decidido por la magistrada interviniente el hecho de que en el informe médico el profesional desaconseje el traslado de la amparista a otra institución, ya que el equilibrio actual de la actora no constituye motivo suficiente para arribar a la conclusión contraria cuando la selección del lugar de internación corrió por su cuenta o la de sus familiares y sin indicación concreta de orden médica para sustentarla”.
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