Causa nº 2376/2013 – “R. J. M. c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA I – 16/07/2015
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. Afiliado que padece OBESIDAD MÓRBIDA. Empresa de medicina prepaga. Acción de amparo. Solicitud de cobertura del 100% de INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DE BYPASS GÁSTRICO –cirugía bariátrica–. Resolución 742/2009 del Ministerio de Salud. Requisitos. Programa Médico Obligatorio –PMO–. Necesidad del actor de reducir su masa corporal, a fin de ser sometido a una intervención quirúrgica de eventroplastía. Falta de resultado positivo, durante años, a pesar de haber utilizado diferentes técnicas para reducir su peso. ADMISIÓN DE LA ACCIÓN
“Como sostuvo este Tribunal –en precedentes análogos al presente y el Sr. Fiscal en su dictamen–, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).”
“La demandada presenta un agravio referido a que el actor no cumple con los requisitos exigidos por la norma aplicable al caso. Al respecto, precisa que el demandante no cumple con los criterios de inclusión dispuesto por la Resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, en cuanto dispone que -a fin de acceder al tratamiento quirúrgico- los pacientes cuenten con los siguientes requisitos: 1- edad de veintiuno (21) a sesenta y cinco años (65)…y…5- Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por veinticuatro (24) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos en forma ininterrumpida. (…) Claramente de las constancias de la causa surge que el actor supera la edad tope de 65 años, conforme lo establece la norma citada. Sin embargo, tal requisitoria debe analizarse junto con toda la prueba documental que surge de estos autos los que fueron debidamente estudiados por este Tribunal (cfr. considerandos 4° y 5° del presente). Se infiere, del estudio de la prueba documental, todos los esfuerzos realizados por el actor para bajar de peso sin resultado positivo. Además, se debe resaltar que necesita imperiosamente reducir su masa corporal a fin de ser sometido a una intervención quirúrgica de eventroplastía. El Cuerpo Médico Forense señaló que las posibles complicaciones de la eventración son: el atascamiento y la estrangulación, por lo cual siempre se aconseja realizar el tratamiento quirúrgico en forma programada, sin embargo frente a un paciente obeso, desde el punto de vista quirúrgico se recomienda el descenso ponderal para facilitar la técnica operatoria.”
“Se debe resaltar que ante la falta de resultado positivo –durante años– y a pesar de haber utilizado diferentes técnicas para reducir su peso (dietas hipocalóricas, controles, natación, etc.) y considerando, además, que el actor apenas puede movilizarse; corresponde concluir que exigirle que intente nuevamente durante veinticuatro meses reducir su peso para recién luego –en caso de éxito– poderse someter a una operación de eventroplastía, con los riesgos que eso implicaría para salud del amparista, no es viable y no debe prosperar.”
“(…) los reproches de la demandada en cuanto a que no corresponde que el actor sea intervenido quirúrgicamente a fin de que se le practique un bypass gástrico (cirugía bariátrica) deben ser rechazados.”
“Esto es así, pues la operación citada surge como la única posibilidad de lograr el descenso de peso necesario para someterse a la eventroplastía. Cabe agregar a ello, que el accionante –y su médico tratante– claramente aceptaron los riesgos que tal intervención trae aparejada, más aún a la edad del amparista. Debido a ello, su médico tratante deberá evaluar la fórmula riesgo-beneficio antes de tomar una conducta quirúrgica, tal como lo dictaminó el Cuerpo Médico Forense en estos autos.”
“Como sostuvo este Tribunal –en precedentes análogos al presente y el Sr. Fiscal en su dictamen–, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).”
“La demandada presenta un agravio referido a que el actor no cumple con los requisitos exigidos por la norma aplicable al caso. Al respecto, precisa que el demandante no cumple con los criterios de inclusión dispuesto por la Resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, en cuanto dispone que -a fin de acceder al tratamiento quirúrgico- los pacientes cuenten con los siguientes requisitos: 1- edad de veintiuno (21) a sesenta y cinco años (65)…y…5- Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por veinticuatro (24) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo multidisciplinario durante los dos años previos en forma ininterrumpida. (…) Claramente de las constancias de la causa surge que el actor supera la edad tope de 65 años, conforme lo establece la norma citada. Sin embargo, tal requisitoria debe analizarse junto con toda la prueba documental que surge de estos autos los que fueron debidamente estudiados por este Tribunal (cfr. considerandos 4° y 5° del presente). Se infiere, del estudio de la prueba documental, todos los esfuerzos realizados por el actor para bajar de peso sin resultado positivo. Además, se debe resaltar que necesita imperiosamente reducir su masa corporal a fin de ser sometido a una intervención quirúrgica de eventroplastía. El Cuerpo Médico Forense señaló que las posibles complicaciones de la eventración son: el atascamiento y la estrangulación, por lo cual siempre se aconseja realizar el tratamiento quirúrgico en forma programada, sin embargo frente a un paciente obeso, desde el punto de vista quirúrgico se recomienda el descenso ponderal para facilitar la técnica operatoria.”
“Se debe resaltar que ante la falta de resultado positivo –durante años– y a pesar de haber utilizado diferentes técnicas para reducir su peso (dietas hipocalóricas, controles, natación, etc.) y considerando, además, que el actor apenas puede movilizarse; corresponde concluir que exigirle que intente nuevamente durante veinticuatro meses reducir su peso para recién luego –en caso de éxito– poderse someter a una operación de eventroplastía, con los riesgos que eso implicaría para salud del amparista, no es viable y no debe prosperar.”
“(…) los reproches de la demandada en cuanto a que no corresponde que el actor sea intervenido quirúrgicamente a fin de que se le practique un bypass gástrico (cirugía bariátrica) deben ser rechazados.”
“Esto es así, pues la operación citada surge como la única posibilidad de lograr el descenso de peso necesario para someterse a la eventroplastía. Cabe agregar a ello, que el accionante –y su médico tratante– claramente aceptaron los riesgos que tal intervención trae aparejada, más aún a la edad del amparista. Debido a ello, su médico tratante deberá evaluar la fórmula riesgo-beneficio antes de tomar una conducta quirúrgica, tal como lo dictaminó el Cuerpo Médico Forense en estos autos.”
* Ver: elDial.com - AA91ED
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