Expte. N° 33729/2014 - “P. M., F. c/ Swiss Medical S.A. s/amparo ley 16.986” - CÁMARA FEDERAL DE APELACIONES DE CÓRDOBA – SALA A – 23/12/2015
DERECHO A LA SALUD. CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA. PROHIBICIÓN DE RECHAZAR SOLICITUDES DE ADMISIÓN A CAUSA DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES. Art. 10 de la Ley 26.682. Cobertura de tratamiento psicológico con orientación cognitivo-conductual para un niño y para sus padres, fonoaudiología y maestra integradora o acompañante terapéutico en la escuela. Orden de mantener la afiliación del menor, con la salvedad de que se lo deberá incluir en el plan y en la categoría que le hubiere correspondido de haberse declarado la verdad de sus dolencias en la declaración jurada de enfermedades suscripta al comenzar la relación contractual. ACCIÓN DE AMPARO. Admisibilidad. Negativa a brindar la cobertura extendida en el tiempo. Art. 2 de la Ley 16.986
“… nuestro más Alto Tribunal ya tiene dicho que la falta de cumplimiento de este requisito no es un obstáculo insalvable cuando la lesión al derecho o garantía implícita o explícitamente reconocidos en la Constitución Nacional que se intenta reparar a través de esta acción, es producido por una ilegalidad continuada. Es decir que no se agotó en un único acto u omisión sino que se produjo a lo largo del tiempo, sin solución de continuidad, en vigencia al momento de deducirse la demanda y también con posterioridad a esa fecha (Fallos 307:2174), lo cual es el supuesto de autos. En el caso, la negativa de Swiss Medical S.A. en brindar la cobertura de los tratamientos y prácticas indicadas al menor F. P. M., no se limitó a una sola oportunidad sino que se extendió en el tiempo. Esta situación era la que existía a la fecha en que se dedujo el presente amparo, extendiéndose incluso después de ella, lo que motivó el oportuno dictado en la causa de una medida cautelar. Por lo dicho, entiendo que corresponde confirmar la sentencia apelada en lo que hace a este agravio.”
“Está más allá de toda duda que la madre conocía perfectamente la patología que afectaba a su hijo y que no fue veraz al completar y suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos del niño ya descripta, requisito exigido por Swiss Medical S.A. en forma previa a dar recurso a una solicitud de ingreso a dicha prestadora de salud. Sin embargo y no obstante lo consignado precedentemente, no se puede perder de vista que en el supuesto de autos está en juego la salud física y mental de un niño, quien necesita de los tratamientos y prácticas indicados a él y a su familia para lograr una buena calidad de vida. Estos derechos que les asisten a las personas cuentan con la especial protección no sólo de la Constitución Nacional, ya que también son protegidos y objeto de particular y privilegiada regulación en diversos tratados internacionales suscriptos por nuestro país, los que a su vez también poseen jerarquía constitucional.”
“La salud y el normal desarrollo del menor, ha establecido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, constituyen un interés superior no sólo para quienes están obligados a prestarles cuidados, apoyo y protección, sino que también deben serlo para los jueces y la sociedad en su conjunto (Fallos 326:2906), como lo estipula la Convención sobre los Derechos del Niño. Ello ha llevado a privilegiarlo por sobre situaciones como la planteada entre la madre del menor y la empresa Swiss Medical S.A., no sólo por la jurisprudencia sino también por nuestra legislación, protección que se configura particularmente cuando se está frente a casos de discapacidad, como el presente (ley 22.431 y 24.901). Esta especialísima protección del más débil ha sido expresamente recogida en el art. 10 de la Ley 26.682, cuando se prohíbe a las empresas de medicina prepaga rechazar una solicitud de admisión a causa de enfermedades preexistentes.”
“… la Ley de Medicina Prepaga nro. 26.682 vino a zanjar una situación objetable desde el punto de vista de la solidaridad social en el sentido de que si alguien con una enfermedad preexistente quería afiliarse a una empresa de medicina prepaga, ésta podía lisa y llanamente negar la incorporación o bien implementar largos períodos de carencia. Así, el art. 10 de la referida ley establece “Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”. A su vez, dicha norma fue reglamentada por el Decreto 1993/2011 que establece en la parte pertinente: “…La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción….”.”
“… nuestro más Alto Tribunal ya tiene dicho que la falta de cumplimiento de este requisito no es un obstáculo insalvable cuando la lesión al derecho o garantía implícita o explícitamente reconocidos en la Constitución Nacional que se intenta reparar a través de esta acción, es producido por una ilegalidad continuada. Es decir que no se agotó en un único acto u omisión sino que se produjo a lo largo del tiempo, sin solución de continuidad, en vigencia al momento de deducirse la demanda y también con posterioridad a esa fecha (Fallos 307:2174), lo cual es el supuesto de autos. En el caso, la negativa de Swiss Medical S.A. en brindar la cobertura de los tratamientos y prácticas indicadas al menor F. P. M., no se limitó a una sola oportunidad sino que se extendió en el tiempo. Esta situación era la que existía a la fecha en que se dedujo el presente amparo, extendiéndose incluso después de ella, lo que motivó el oportuno dictado en la causa de una medida cautelar. Por lo dicho, entiendo que corresponde confirmar la sentencia apelada en lo que hace a este agravio.”
“Está más allá de toda duda que la madre conocía perfectamente la patología que afectaba a su hijo y que no fue veraz al completar y suscribir la declaración jurada de antecedentes médicos del niño ya descripta, requisito exigido por Swiss Medical S.A. en forma previa a dar recurso a una solicitud de ingreso a dicha prestadora de salud. Sin embargo y no obstante lo consignado precedentemente, no se puede perder de vista que en el supuesto de autos está en juego la salud física y mental de un niño, quien necesita de los tratamientos y prácticas indicados a él y a su familia para lograr una buena calidad de vida. Estos derechos que les asisten a las personas cuentan con la especial protección no sólo de la Constitución Nacional, ya que también son protegidos y objeto de particular y privilegiada regulación en diversos tratados internacionales suscriptos por nuestro país, los que a su vez también poseen jerarquía constitucional.”
“La salud y el normal desarrollo del menor, ha establecido la Corte Suprema de Justicia de la Nación, constituyen un interés superior no sólo para quienes están obligados a prestarles cuidados, apoyo y protección, sino que también deben serlo para los jueces y la sociedad en su conjunto (Fallos 326:2906), como lo estipula la Convención sobre los Derechos del Niño. Ello ha llevado a privilegiarlo por sobre situaciones como la planteada entre la madre del menor y la empresa Swiss Medical S.A., no sólo por la jurisprudencia sino también por nuestra legislación, protección que se configura particularmente cuando se está frente a casos de discapacidad, como el presente (ley 22.431 y 24.901). Esta especialísima protección del más débil ha sido expresamente recogida en el art. 10 de la Ley 26.682, cuando se prohíbe a las empresas de medicina prepaga rechazar una solicitud de admisión a causa de enfermedades preexistentes.”
“… la Ley de Medicina Prepaga nro. 26.682 vino a zanjar una situación objetable desde el punto de vista de la solidaridad social en el sentido de que si alguien con una enfermedad preexistente quería afiliarse a una empresa de medicina prepaga, ésta podía lisa y llanamente negar la incorporación o bien implementar largos períodos de carencia. Así, el art. 10 de la referida ley establece “Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”. A su vez, dicha norma fue reglamentada por el Decreto 1993/2011 que establece en la parte pertinente: “…La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción….”.”
* Ver: elDial.com - AA93DA
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