Causa Nº 56.987/2013 - “Obra Social Unión Personal de la Unión del c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/ recurso directo de organismo externo” – CNACAF – SALA I – 02/07/2015
DERECHO A LA SALUD. SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD. Incumplimiento a la intimación que dispuso que una obra social proceda a la afiliación de una mujer embarazada en calidad de usuaria adherente y le brinde la cobertura de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio. MULTA. Infracciones previstas en los arts. 42, incs. a) y d), de la Ley 23.661 y 3, incs. j) y o), de la resolución SSS 1379/2010. Planteo de nulidad. Rechazo. Ausencia de acreditación del perjuicio invocado
"El artículo 42 de la ley 23.661, en sus incisos a) y d), prevé que se considerarán infracciones “La violación de las disposiciones de la […] ley y su reglamentación, las normas que establezcan la Secretaría de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro” y “El incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación”, respectivamente.”
“El artículo 3º de la resolución SSS nº 1379/2010 establece que “Los incumplimientos que configuran infracción para los Agentes del Seguro de Salud, se distinguen en: Incumplimientos Sustanciales o de fondo e Incumplimientos Formales. A los efectos de la graduación de sanciones, para los AGENTES DEL SEGURO DE SALUD: 1. Se considera”, en cuanto aquí importa, incumplimientos sustanciales a la “Falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas en general” (inciso j) y, por otra parte, el “Incumplimiento de las directivas impartidas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o la Superintendencia de Servicios de Salud por acto administrativo de alcance general o particular”, configura una infracción formal (inciso o).”
“… en este caso no ha sido probado el perjuicio invocado, toda vez que la recurrente ni siquiera indicó concretamente las defensas que se habría visto privada de oponer (esta sala, causa “Mutual Agua y Energía Eléctrica CF- c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/ obras sociales – ley 23.661 – art. 45”, pronunciamiento del 10 de febrero de 2015). En efecto, en sede administrativa se dio traslado de todo lo actuado y la entidad imputada tuvo, en todo momento, la posibilidad de ser oída, de ejercer las defensas pertinentes y de acompañar documentación (ver las presentaciones de fs. 56 y 61); y si no hubo ocasión para alegar sobre la prueba producida fue, justamente, porque ella no se produjo.”
“Es claro, pues, que no podía negarse la afiliación, como adherente, a la obra social y más clara aún es la orden decidida por la SSS en el sentido de que aquélla debía proceder a la afiliación inmediata. Y aquí es donde se verifican las infracciones a las normas reseñadas en el punto precedente. La obra social estaba obligada a afiliar a la beneficiaria porque era lo que en derecho correspondía y porque en conformidad así fue dispuesto por la SSS. Eso no impide que paralelamente pueda discutirse la cuantía y la razonabilidad del aludido monto diferencial. El argumento de la obra social referente a que la beneficiaria no se presentó en las oficinas de la obra social para suscribir la declaración jurada pertinente y la solicitud de ingreso no es válido. En efecto, como se vio, ello sí sucedió el 14 de septiembre de 2012, fecha en la cual se encontraba en la trigésimo segunda semana de su embarazo (…).”
“Es inaceptable el argumento que propone que la beneficiaria —que se encontraba en estado de gravidez— haya desplegado una conducta negligente y desinteresada en obtener las prestaciones médicas de la obra social. Más lógico parece afirmar, sobre la base de las constancias del expediente, que la exigencia de esta última en cuanto pretende colocar la carga de la falta de afiliación en aquélla resulta desmedida en los términos del artículo 902 del Código Civil. Ciertamente, aun tomando como válido —en la hipótesis más favorable a la recurrente— que la beneficiaria no concurrió a las oficinas de la obra social —como se vio y surge de fs. 35/42, sí concurrió—, dada su situación, debió haber arbitrado los medios necesarios para que se suscribiera la aludida declaración jurada y la solicitud de ingreso de alguna otra manera.”
“A la luz de esas claras pautas establecidas por la Corte Suprema en materia de control de constitucionalidad y convencionalidad de las normas, el planteo de invalidez del decreto 643/2004 no puede ser admitido por cuanto, por un lado, se halla formulado de un modo impreciso, extremadamente amplio, y, por el otro, carece de una lógica expositiva que permita vislumbrar los alcances concretos del agravio.”
"El artículo 42 de la ley 23.661, en sus incisos a) y d), prevé que se considerarán infracciones “La violación de las disposiciones de la […] ley y su reglamentación, las normas que establezcan la Secretaría de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en los estatutos de los agentes del seguro” y “El incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación”, respectivamente.”
“El artículo 3º de la resolución SSS nº 1379/2010 establece que “Los incumplimientos que configuran infracción para los Agentes del Seguro de Salud, se distinguen en: Incumplimientos Sustanciales o de fondo e Incumplimientos Formales. A los efectos de la graduación de sanciones, para los AGENTES DEL SEGURO DE SALUD: 1. Se considera”, en cuanto aquí importa, incumplimientos sustanciales a la “Falta o reticencia de cobertura de prestaciones médico asistenciales y/o farmacéuticas en general” (inciso j) y, por otra parte, el “Incumplimiento de las directivas impartidas por el Ministerio de Salud de la Nación y/o la Superintendencia de Servicios de Salud por acto administrativo de alcance general o particular”, configura una infracción formal (inciso o).”
“… en este caso no ha sido probado el perjuicio invocado, toda vez que la recurrente ni siquiera indicó concretamente las defensas que se habría visto privada de oponer (esta sala, causa “Mutual Agua y Energía Eléctrica CF- c/ Superintendencia de Servicios de Salud s/ obras sociales – ley 23.661 – art. 45”, pronunciamiento del 10 de febrero de 2015). En efecto, en sede administrativa se dio traslado de todo lo actuado y la entidad imputada tuvo, en todo momento, la posibilidad de ser oída, de ejercer las defensas pertinentes y de acompañar documentación (ver las presentaciones de fs. 56 y 61); y si no hubo ocasión para alegar sobre la prueba producida fue, justamente, porque ella no se produjo.”
“Es claro, pues, que no podía negarse la afiliación, como adherente, a la obra social y más clara aún es la orden decidida por la SSS en el sentido de que aquélla debía proceder a la afiliación inmediata. Y aquí es donde se verifican las infracciones a las normas reseñadas en el punto precedente. La obra social estaba obligada a afiliar a la beneficiaria porque era lo que en derecho correspondía y porque en conformidad así fue dispuesto por la SSS. Eso no impide que paralelamente pueda discutirse la cuantía y la razonabilidad del aludido monto diferencial. El argumento de la obra social referente a que la beneficiaria no se presentó en las oficinas de la obra social para suscribir la declaración jurada pertinente y la solicitud de ingreso no es válido. En efecto, como se vio, ello sí sucedió el 14 de septiembre de 2012, fecha en la cual se encontraba en la trigésimo segunda semana de su embarazo (…).”
“Es inaceptable el argumento que propone que la beneficiaria —que se encontraba en estado de gravidez— haya desplegado una conducta negligente y desinteresada en obtener las prestaciones médicas de la obra social. Más lógico parece afirmar, sobre la base de las constancias del expediente, que la exigencia de esta última en cuanto pretende colocar la carga de la falta de afiliación en aquélla resulta desmedida en los términos del artículo 902 del Código Civil. Ciertamente, aun tomando como válido —en la hipótesis más favorable a la recurrente— que la beneficiaria no concurrió a las oficinas de la obra social —como se vio y surge de fs. 35/42, sí concurrió—, dada su situación, debió haber arbitrado los medios necesarios para que se suscribiera la aludida declaración jurada y la solicitud de ingreso de alguna otra manera.”
“A la luz de esas claras pautas establecidas por la Corte Suprema en materia de control de constitucionalidad y convencionalidad de las normas, el planteo de invalidez del decreto 643/2004 no puede ser admitido por cuanto, por un lado, se halla formulado de un modo impreciso, extremadamente amplio, y, por el otro, carece de una lógica expositiva que permita vislumbrar los alcances concretos del agravio.”
* Ver: elDial.com - AA90AD]
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