Causa n° 4534/2014/CA1 - “C. S. C. c/ Unión Personal s/ amparo de salud” – CNCIV Y COMFED – SALA I – 11/02/2016
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA. OBRA SOCIAL. AFILIADOS ACTIVOS QUE PASARON A PASIVIDAD. JUBILACIÓN. Reclamo de cobertura de las prestaciones médico asistenciales que corresponden de acuerdo al plan contratado –mientras la persona jubilada se encontraba en actividad–. ADMISIÓN. Ley 23660. El incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras era trabajadora. Decretos 292/1995 y 492/1995. Los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud tienen la posibilidad de elegir la cobertura, y de continuar bajo su protección una vez jubilados. Doctrina del precedente “Albónico” de la CSJN
“(…) se estableció que la ley 23.660 (texto anterior al DJA), especialmente en su art. 8º, y su decreto reglamentario 576/93, confirmaron que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba -sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art. 20 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA) y su norma reglamentaria, al disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a todos los jubilados y pensionados. Las razones hasta aquí brindadas resultan suficientes para desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la rescisión del acuerdo celebrado con el INSSJP, ya que tal convenio constituye una negociación ajena al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba en actividad (conf. esta Sala, causa 436/99 del 13.4.2000; en igual sentido, causa “Albónico” antes citada).”
“(…) el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales (texto anterior al DJA) dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses, mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses, contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc. a). En ese contexto normativo, se debe interpretar que el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA), en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados (conf. esta Sala, causas 5931/98 del 18.11.99, 3889/98 del 23.5.2000, 4905/98 del 10.4.2001, 7179/2000 del 19.4.2001, 101/02 del 12.2.02; Sala II, causa 2132/97 del 28.12.99).”
“(…) en cuanto al agravio sustentado en la imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492 -ambos del año 1995-, cabe reiterar que el derecho de la accionante a las prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliada, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente. Por lo demás, los decretos mencionados por la apelante, aparte de alentar la posibilidad de que los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud elijan a quien les brinde la cobertura, no impiden que quienes gozaban de ella continúen bajo su misma protección (conf. esta Sala, causa 33.425/95 citada, cuyo criterio ha sido confirmado por el Alto Tribunal en “Albónico”).”
“(…) se estableció que la ley 23.660 (texto anterior al DJA), especialmente en su art. 8º, y su decreto reglamentario 576/93, confirmaron que la mera circunstancia de obtener la jubilación no implicaba -sin más- la transferencia del beneficiario al INSSJP, sino que subsistía para el ex trabajador el derecho de permanecer en la obra social que le prestaba servicios hasta entonces; conclusión que, a su vez, fue ratificada por el art. 20 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA) y su norma reglamentaria, al disponer que cuando el afiliado escogiese un agente de seguro distinto del INSSJP, éste debería transferir en igual plazo el monto equivalente al costo de módulo de Régimen de Atención Médica Especial para pasivos, que se garantiza a todos los jubilados y pensionados. Las razones hasta aquí brindadas resultan suficientes para desestimar el agravio de la demandada sobre la base de la rescisión del acuerdo celebrado con el INSSJP, ya que tal convenio constituye una negociación ajena al beneficiario, de modo que el incumplimiento en que pudiera haber incurrido el INSSJP no es oponible a la aquí accionante, pues su vinculación con la demandada se funda en su afiliación mientras se encontraba en actividad (conf. esta Sala, causa 436/99 del 13.4.2000; en igual sentido, causa “Albónico” antes citada).”
“(…) el art. 10, inc. c, de la ley de obra sociales (texto anterior al DJA) dispone que el carácter de beneficiario, otorgado en el inc. a) del art. 8, y en los incs. a) y b) del art. 9 de la misma ley, subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador o empleado reciba remuneración del empleador, salvo en el supuesto de extinción del contrato de trabajo, en cuyo caso los trabajadores que se hubiesen desempeñado en forma continuada durante más de tres meses, mantendrán su calidad de beneficiarios durante un período de tres meses, contados desde su distracto, sin obligación de efectuar aportes (inc. a). En ese contexto normativo, se debe interpretar que el distracto que contempla la norma no es el que tiene lugar con motivo de la jubilación del trabajador (lo que acontece en el caso de autos), sino el que se verifica por otras circunstancias, como son las previstas en los distintos incisos del artículo, pues de otro modo quedaría sin contenido el art. 8 de la ley 23.660 (texto anterior al DJA), en cuanto establece en su inc. b), con carácter general, que quedan obligatoriamente incluidos en calidad de beneficiarios los jubilados (conf. esta Sala, causas 5931/98 del 18.11.99, 3889/98 del 23.5.2000, 4905/98 del 10.4.2001, 7179/2000 del 19.4.2001, 101/02 del 12.2.02; Sala II, causa 2132/97 del 28.12.99).”
“(…) en cuanto al agravio sustentado en la imposibilidad de optar por la obra social accionada con motivo de que no se encuentra inscripta en el registro de prestadores creado por los decretos 292 y 492 -ambos del año 1995-, cabe reiterar que el derecho de la accionante a las prestaciones médico asistenciales que le corresponden por su carácter de afiliada, radica en el vínculo de origen que los une, y no en la opción que prevén dichas normas o en el convenio que invocara la recurrente. Por lo demás, los decretos mencionados por la apelante, aparte de alentar la posibilidad de que los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud elijan a quien les brinde la cobertura, no impiden que quienes gozaban de ella continúen bajo su misma protección (conf. esta Sala, causa 33.425/95 citada, cuyo criterio ha sido confirmado por el Alto Tribunal en “Albónico”).”
Citar: elDial.com - AA94F3
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